Предраковое состояние пищевода: как распознать?

Рак пищевода – что делать?

Предраковое состояние пищевода: как распознать?

О том, что такое рак, пожалуй, знают все. Для кого-то он представляется страшной участью, которая станет причиной сокращения продолжительности жизни, а для кого-то – всего лишь заболеванием, которое непременно можно вылечить. Что представляет собой рак пищевода, и можно ли побороть опухоль?

Содержание

Рак пищевода характеризуется образованием злокачественной опухоли, формирующейся из эпителия на стенке пищевода, который разросся и переродился. Клиническая картина этого заболевания выглядит следующим образом: прогрессирование расстройств глотания, которое приводит к недостаточному питанию и резкому снижению массы тела.

Обнаружить опухоль может рентген, эндоскоп, а также аппарат КТ или УЗИ. Окончательный диагноз ставится только тогда, когда образование проверено с помощью гистологического исследования на предмет наличия злокачественных клеток.

Чем дольше опухоль находится в организме нетронутой, тем с более неблагоприятным прогнозом придется столкнуться пациенту. Если проблема обнаружена на первых стадиях, эффект от лечения будет более выраженным, поздняя же диагностика (на третьей, четвертой стадии) влечет за собой риск совсем не вылечить рак.

Осложнения связаны с тем, что при разрастании опухоль проходит сквозь стенки гортани и поражает близлежащие ткани, а также лимфатические узлы, трахею, сосуды и бронхи. Кроме этого, частично опухоль может метастазировать в соседние органы.

Классификация осуществляется с помощью международной номенклатуры.

Согласно этому документу, можно разделить его на несколько групп:

  • По стадии:
    1. нулевая, когда имеет место предраковое состояние, карцинома и/или неинвазивная эпителиальная опухоль;
    2. первая, когда опухоль начинает воздействовать на слизистую;
    3. вторая – новообразование прорастает под слизистую;
    4. третья – все слои тканей, в том числе и мышечный, подвержены поражению;
    5. Четвертая – опухоль достигла в том числе и окружающих тканей.
  • По наличию метастазов в окружающих гортань лимфоузлах: N0 (когда есть) или N1 (когда нет);
  • По наличию метастазов в далеко расположенных от пищевода органах: М1 (когда есть) или M0 (когда нет).

На данный момент не все механизмы развития рака в области гортани известны медицине в полной мере.

Однако мы можем точно назвать ряд факторов, которые способны спровоцировать развитие данного заболевания:

  • Продолжительное курение;
  • Злоупотребление алкогольными напитками;
  • Потребление в пищу чрезмерно горячих и очень холодных блюд;
  • Работа на производстве с повышенной вредностью;
  • Тяжелые металлы, присутствующие в каждодневно употребляемой питьевой воде;
  • Химические ожоги гортани из-за заглатывания ядовитых веществ;
  • Регулярное и продолжительное нахождение в помещении или на городской территории, где воздух содержит вредные вещества, например, в задымленной местности, на пыльном производстве с непроветриваемыми комнатами.

В числе заболеваний, которые могут спровоцировать развитие болезни, можно назвать следующие: гастроэзофагеальная болезнь, кератодермия и ожирение.

Из-за грыж, а также расслабленного нижнего сфинктера в пищеводе может происходить рефлюкс, характеризующийся частым забросом содержимого из желудка в пищевод.

Этот процесс влечет за собой такое специфическое состояние, как болезнь Барретта. При таком заболевании эпителиальная выстилка перерождается, становясь аналогичной желудочному эпителию.

Болезнь Барретта считается предраковым состоянием, как и многие другие нарушения в развитии тканей.

До тех пор, пока опухоль не разрослась до достаточно крупного новообразования, рак пищевода практически никак не сигнализирует о себе своему носителю. В этом и заключается сложность диагностирования его на ранних стадиях.

Наиболее очевидным, а также самым распространенным симптомом (признаком), является так называемое  расстройство глотания, или дисфагия.

Этот симптом выражается в том, что пациент не может полностью проглотить твердую пищу и ощущает наличие «комка» в области грудины.

По мере развития опухоли болезненный дискомфорт распространяется в область глотки, а также отдается болью в верхней части спины.

Плохая проходимость пищевода провоцирует такой признак, как рвота, а неполноценное питание из-за того, что больной отдает предпочтение жидкой пище и стремится вообще меньше питаться, ведет к резкому снижению веса и даже дистрофии – похудение + расстройства основных функций жизненно важных органов и систем.

Еще одним симптомом рака пищевода является постоянный сухой кашель, возникающий на уровне рефлекса из-за раздражения трахеи, а также охриплость в рамках хронического ларингита. Когда он достигает терминальной стадии, вместе с рвотой и кашлем может выходить кровь.

Практически со всеми вышеперечисленными симптомами и признаками вы могли сталкиваться в своей жизни, поэтому их нельзя назвать специфичными именно для данного заболевания. Однако при наличии вышеназванных факторов развития рака рекомендуется обращаться за обследованием к специалисту.

Какими бы ни были обнаруженные вами симптомы, назвать какое-либо новообразование раком невозможно до тех пор, пока его клетки не будут исследованы на качество.

Чтобы визуализировать опухоль, используются следующие методы диагностики:

  • Рентгенография – даже посредством простого рентгена легких можно заметить источники образования опухоли и ее средоточие;
  • Для обнаружения образований именно на стенках пищевода используется контрастная рентгенография с применением бария;
  • Эндоскопическое исследование, в частности эзофагоскопия, дает рассмотреть внутреннюю стенку и слизистую органа, проанализировать размер опухоли, ее форму и особенности поверхности, изъязвления, некротизированные участки, наличие кровоточивости;
  • Эндоскопический ультразвук – определяет глубину врастания новообразования в пищевод и ближайшие органы и ткани;
  • УЗИ брюшной полости проводится для контроля метастазов в пищеводе;
  • МРТ – предоставляет детальные снимки внутренних органов, с помощью которых можно выявить, как изменились лимфоузлы, органы средостения, сосуды и прилегающие ткани;
  • Позитронно-эмиссионная томография выявляет злокачественные ткани, поэтому используется в качестве дополнительного метода диагностики.

То, каким образом будет проведена диагностика заболевания, может решить только врач на основе собранного анамнеза и других данных, полученных от пациента.

В зависимости от того, где локализуется опухоль, каков ее размер, присутствуют ли метастазы в соседних органах, а также от того, как в целом чувствует себя пациент, врач может использовать разные тактики лечения.

Обычно с пациентом занимается не один врач, а группа специалистов, в которую входят онколог, гастроэнтеролог, хирург и врач, специализирующийся на лучевой терапии. Как правило, ими принимается решение использовать комбинацию трех главных методик: хирургическое вмешательство для удаления новообразования,  химио- и радиолучевая терапия.

Хирургическое лечение

Врач осуществляет резекцию той части пищевода, где обнаружена опухоль, а также близлежащие ткани. Удалению подвергаются также расположенные рядом лимфоузлы. Далее оставшуюся часть пищевода он соединяет с желудком, используя его ткань или кишечную трубку.

Вместо удаления всей опухоли возможно частичное ее иссечение для освобождения просвета в пищеводе.

Постоперационный период

Питание после операции происходит парентерально до тех пор, пока пациент не сможет полноценно кушать привычным образом.

Чтобы защитить ослабленный организм от воздействия инфекций, назначаются антибиотики.

Лучевая терапия

Данная методика нужна для того, чтобы избавиться от оставшихся в организме клеток злокачественного характера.

Пораженный участок облучается с высокой интенсивностью одним из двух способов радиационной терапии:

  • Внешняя – когда облучение происходит извне в область проекции;
  • Внутренняя – когда облучение происходит за счет радиоактивных имплантатов, введенных в организм.

Иногда именно лучевое лечение назначают вместо хирургического вмешательства, если второе невозможно по каким-либо причинам.

Химиотерапия

Это вспомогательный метод подавления активности злокачественных клеток. Для проведения процедуры используются сильные цитотоксические препараты.

Химиотерапия при определенных условиях может быть заменена на фотодинамическое лечение. В этом случае в опухолевую ткань вводится светочувствительное вещество, а затем раковая область подвергается облучению лазером.

После проведения всех возможных манипуляций и устранения очага заболевания пациент в течение продолжительного времени находится на учете в онкологическом диспансере и регулярно проходит комплексное обследование.

На сегодняшний день не существует каких-то особенных рекомендаций, способных уберечь вас от риска образования рака. Однако если вы постараетесь исключить все те факторы, которые мы описали выше, то сможете максимально обезопасить себя и свою жизнь. Тем, кто сталкивался с гастроэзофагеальной болезнью, рекомендуется регулярно проходить эндоскопическое обследование.

Помните, что пробовать лечение народными средствами не рекомендуется, так как современные методы позволяют успешно излечивать даже очень сложные заболевания пищевода.

Источник: https://gastrotips.ru/zheludok/pishhevod/rak-pischevoda

Пищевод Барретта: причины заболевания и прогноз

Синдром Барретта – это патологические изменения слизистой пищевода, когда типичный многослойный плоский эпителий замещается нехарактерным цилиндрическим эпителием, выстилающим в норме слизистую кишечника. Чаще эти изменения являются серьезным осложнением гастроэзофагальной рефлюксной болезни.

Пищевод Барретта наблюдается у 10% пациентов, обратившихся по поводу изжоги, и в популяции у 1% людей. Постепенно тяжесть состояния может нарастать, и метаплазия может перейти в следующую стадию- дисплазию эпителия.

Поэтому пищевод Барретта рассматривают как предраковое состояние, пациенты с подобными изменениями слизистой пищевода имеют высокий риск развития аденокарциномы нижней трети пищевода или рака кардиоэзофагеальной зоны пищевода.

Кроме метаплазии эпителия слизистой оболочки фактором риска возникновения аденокарциномы пищевода является ожирение. Вместе эти два фактора значительно повышают возможность развития опухоли.

Классификация

Классифицируют пищевод Барретта на три группы, в основу классификации положена локализация изменений:

  1. метаплазия выявляется на участке длинного сегмента пищевода;
  2. метаплазия на участке короткого сегмента пищевода (что соответствует расстоянию 3 см. и меньше от желудка до пищевода);
  3. метаплазия расположена в кардиальной зоне пищевода (место, где пищевод переходит в желудок).

Примерно 1% от всех патологических изменений приходится на участок длинного сегмента пищевода. Риск патологии возрастает при повышении тяжести гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Данный тип метаплазии больше характерен для мужчин (встречается в 10 раз чаще, чем у женщин) в возрасте от 55 до 65 лет.

Синдром Барретта чаще развивается в слизистой нижнего отдела пищевода, хотя сложно оценить степень ее распространения, т.к.

при эндоскопическом исследовании трудно отличить ее от метаплазии кардиального отдела пищевода.

При этом озлокачествление при метаплазии в области кардиальной части пищевода и в области его нижнего сегмента развивается гораздо реже, чем в области длинного сегмента пищевода.

Доказано, что синдром Барретта на фоне ГЭРБ часто приводит к развитию злокачественной опухоли.

Перерождение нормальных эпителиальных клеток в кардиальном отделе происходит как на фоне гастроэзофагальной рефлюксной болезни, так и при гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori. Причем метаплазия кардиального отдела пищевода чаще развивается именно в результате гастрита.

Если у больного не была выявлена хеликобактерная инфекция, то причиной метаплазии, скорее всего, будет считаться рефлюксная болезнь. Этот тип метаплазии встречается в 1,4 % случаев.

Очевиден тот факт, что пищевод Барретта формируется на фоне гастроэзофагальной рефлюксной болезни, связанной с частым или длительным воздействием повышенной кислотности на оболочку пищевода.

При проведении рН-мониторинга было установлено, что у пациентов с метаплазией Барретта увеличена средняя частота эпизодов рефлюкса и время пищеводного клиренса.

Читайте также:  Метастазы крукенберга: опасность, прогноз и выживаемость

Такие изменения связаны с высокой степенью тяжести эзофагита, нарушением сократительной функции мышечного аппарата пищевода.

Однако не у всех пациентов со схожими предрасполагающими факторами развивается пищевод Барретта. Возможно, ее возникновение является генетически детерминированным.

Патогенез заболевания

Длительное воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода ведет к развитию воспалительного процесса, а нередко и к ее изъязвлению. Организм восстанавливает поврежденные участки ткани путем репарации. Репарация всегда сопровождается ростом числа стволовых клеток.

При низких значениях рН, что наблюдается при рефлюксе, стволовые клетки дифференцируются в цилиндрический эпителий, более устойчивый к воздействию кислого содержимого желудка. Но в данных условиях такие изменения считаются дисплазией.

При проведении эндоскопического исследования можно заметить, что пищевод Барретта имеет ворсинчатую поверхность. Гистологически эта патология представлена перстневидными клетками кишечного типа.

Иногда измененные клетки представляют собой эпителий фундального или кардиального типов, который содержит париетальные клетки, продуцирующие соляную кислоту.

Распространенность заболевания

Пациенты с эрозивным гастритом имеют риск развития данной патологии примерно в 10% случаев, хотя значительная часть пациентов с пищеводом Барретта в анамнезе не имели ГЭРБ.

Более склонны к возникновению патологических изменений по типу метаплазии Барретта представители европеоидной расы. Протяженность участка поражения более 3 см. встречается менее чем у 1% исследуемых с помощью ФГДС пациентов.

20% пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеют короткие промежутки с патологическим эпителием. Участки поражения длиной до 3 см. могут быть и вовсе нераспознаны при проведении ФГДС.

Причины развития патологии

  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.
  • Гастрит на фоне инфицирования Helicobakter pylori.
  • Наличие у больного дуоденогастрального рефлюкса.
  • Пониженный тонус нижнего пищеводного сфинктера (на границе пищевода и желудка).
  • Снижение общей устойчивости слизистой оболочки пищевода к воздействию раздражающих факторов (в данном случае соляной кислоты и ферментов).
  • Снижение функции самоочищения пищевода.
  • Избыточный вес пациента.
  • Курение и алкоголизм.
  • Алиментарные факторы (употребление большого количества жирной и дареной пищи, при недостаточном содержании пищевых волокон и антиоксидантов в пище).
  • Отягощенная наследственность.

Как диагностировать заболевание?

Наиболее эффективным методом диагностики из всех является эндоскопическое исследование с проведением прицельной эзофагобиопсии слизистой пищевода. Пищевод в норме имеет слизистую светло- розового оттенка, бледную, складки ее средние по величине, при наполнении пищевода они легко расправляются.

Согласно исследованиям, наиболее вероятно диагноз «пищевод Барретта» будет выявлен в следующих случаях при визуальном осмотре с помощью эндоскопа.

  1. Наличие красноватой или ярко-розовой окраски слизистой оболочки в терминальном отделе пищевода разной протяженности. В 2-4 см от кардии расположен участок патологически измененной слизистой. Он может выглядеть как сплошной промежуток, располагаться циркулярно или в виде языков пламени яркой окраски, идущих немного проксимальнее кардии, постепенно уменьшающихся в поперечнике. Между этими участками расположена гладкая глянцевидная бледноватая неизмененная поверхность слизистой оболочки пищевода.
  2. Наличие язвы в стенках пищевода. Язва окружена воспалительным венчиком, имеющим яркую розовую или красную окраску. Ширина этого венчика может быть разной на фоне нормальной бледноватой слизистой оболочки.
  3. Начальные изменения эпителия: пищевод имеет «бархатистую» рыхлую слизистую, розово-красной или красной окраски.

При описанных изменениях хорошо заметна граница между типами слизистой, даже при слабо выраженных воспалительных изменениях. У некоторых больных можно обнаружить сочетание нескольких видов дисплазии слизистой.

Метаплазированный эпителий слизистой в виде языков пламени может выглядеть по-разному в зависимости от кислотности в пищеводе. Длинные «языки» (более 3 см.) встречаются при повышенной секреции кислоты клетками желудка. Короткие же «языки» характерны для больных со сниженной или нормальной секрецией соляной кислоты.

Как проводится биопсия слизистой

При подозрении на пищевод Барретта целесообразно проводить множественную прицельную эзофагобиопсию слизистой. Она берется не менее чем в 4 местах, отдаленных друг от друга на 2 см. От верхней границы складок желудка следует отступить 2-4 см. в проксимальном направлении.

Такие требования к биопсии объясняются следующим образом. На границе, где пищевод переходит в желудок, расположена Z- линия, соответствующая переходу многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудка.

У некоторых пациентов отмечается смещение линии в проксимальном направлении. Если смещение не превышает 2 см. в терминальном отделе пищевода, то изменения слизистой не принято однозначно считать метаплазией.

По результатам многих исследований, подобное перемещение Z- линии не является показателем в пользу метаплазии Барретта.

Одним из убедительных критериев, свидетельствующих в пользу пищевода Барретта, являются бокаловидные клетки, расположенные в метаплазированном эпителии слизистой оболочки дистально отдела пищевода.
Если конкретный случай кажется сомнительным, больного оставляют под динамическим наблюдением.

Эндоскопические признаки болезни

При эндоскопическом исследовании слизистая может иметь разный вид, что зависит от распространенности и интенсивности диффузных воспалительных изменений, наличия стриктур и/или язв и эрозий на поверхности пищевода.

Выраженность этих изменений может варьировать в зависимости от освещенности слизистой во время эндоскопического исследования, а так же у одного и того же больного в период ремиссии или обострения.

Распространенность метаплазированного эпителия находится в прямой зависимости от длительности воздействия на стенки пищевода среды с рН ниже 4.

Слизистая пищевода, характерная для метаплазии Барретта иногда описывается как бархатистая с красным оттенком поверхность, отличающаяся от нормальной бледной глянцевой слизистой пищевода.

Однако, наиболее надежными данными, свидетельствующих за пищевод Барретта, являются длинные фрагменты в виде полосок или «языков» ярко- красного цвета, имеющие тенденцию распространяться от кардии до проксимального конца пищевода.

При правильном подходе к лечению эти «языки» быстро исчезают за 2-4 недели, и на последующих результатах биопсии не удается обнаружить какие-либо признаки, говорящие в пользу пищевода Барретта.

Источник: http://enterolog.ru/pishchevod/barretta/

Предраковые заболевания пищевода

Рак пищевода часто раз­вивается в местах сужений просвета и, как правило, частота поражений различных отделов возрастает сверху вниз. Это объясняется тем, что в нижних отделах пищевода наиболее часто встречается ряд предраковых заболеваний пищевода, на осно­ве которых возникает рак.

Возникновению рака пищевода предшествует ряд патологиче­ских процессов, которые протекают с более или менее выраженной клинической картиной.

Предраковые заболевания слизистой оболочки пищевода раз­виваются под влиянием внешних причин (ожоги горячей пищей, механические, химические и другие раздражения) и внутренних факторов за счет хронических воспалительных процессов, возни­кающих в органах, расположенных вблизи пищевода и связанных с пищеводом кровеносной и лимфатической системами (печень, селезенка).

При изучении состояния слизистой оболочки пищевода боль­ных, умерших от различных других заболеваний, обнаружили эзофагиты, язвы, атрофии слизистой, папилломы, дивертикулы, лейкоплакии.

Такие же изменения наблюдали у больных, умерших от рака пищевода. Наиболее часто сопутствует раку лейкоплакия, атро­фия, гипертрофия слизистой оболочки, язва пищевода.

При раке пищевода во всех случаях обнаруживается то или другое предраковое заболевание пищевода, на основе которого и в сочетании с которым развивается злокачественная опухоль.

Эзофагит

Воспалительные процессы в пищеводе встречаются довольно часто. Этиологическим фактором их развития могут быть как внеш­ние экзогенные причины (термические, физические, химические), так и общие заболевания организма (туберкулез, болезни печени, легких).

Эзофагиты проявляются в виде ощущения жжения и болей в области пищевода. При эзофагоскопии слизистая оболочка пред­ставляется покрасневшей, тусклой, отечной, местами эрозированной. Хронические эзофагиты сопровождаются либо атрофически­ми, либо гипертрофическими изменениями слизистой оболочки с проявлением мелкоклеточной инфильтрации подслизистого слоя, разволокнением мышц.

Лейкоплакия

Исследуя нормальные пищеводы, мы встретили лейкоплакии в 8% случаев, тогда как в сочетании с канцерозным процессом они были обнаружены в 48% на фоне выраженной в той или иной степени гиперплазии покровного эпителия.

Лейкоплакия слизистой оболочки выражается появлением на ней серовато-белых бляшек. Бляшки бывают овальной, звездчатой, фестончатой, реже — ли­нейной формы, пятнистые, с гладкой поверхностью.

На ощупь они более плотны, чем остальные участки слизистой оболочки, величина их колеблется от 0,3 до 1 см в диаметре.

Различают лейкоплакии двух видов: одиночно-рассеянные и массивно-сливные. Мы считаем далее целесообразным разли­чать лейкоплакии: а) плоские, с белесоватой гладкой поверхно­стью; б) сосочковые, с шероховатой ворсинчатой поверхностью.

Этиология лейкоплакий пищевода до сих пор точно неизвестна и по этому вопросу нет единого мнения. Большинство счи­тает хронические раздражения фактором, обусловливающим развитие лейкоплакий (злоупотребление алкоголем и острой пищей).

Подтверждена взаимосвязь лейкоплакии с раком. Лейкоплакии слизистой оболочки пищевода у мужчин встречаются в 6 раз чаще, чем у женщин, что лежит в основе частой заболеваемости раком пищевода у мужчин.

На основании секционного материала мы можем утверждать, что лейкоплакии являются наиболее частыми спутниками раковой опухоли пищевода.

Это состояние, по-видимому, и является предраковым заболеванием пищевода, на которой чаще всего развива­ется рак.

Другие

Кроме указанных выше предраковых заболеваний пищевода, в развитии рака известную роль играют другие патологические процессы: дивертикул пищевода, язвы, папилломы, полипы, рубцовые сужения.

Выявление и изучение предшествующих раку пищевода забо­леваний, их диагностика и рациональное лечение в настоящее вре­мя могут дать наиболее эффективные результаты при решении проблемы профилактики рака пищевода.

Источник: http://surgeryzone.net/onkologia/predrakovye-zabolevaniya-pishhevoda.html

Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания.

Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз — рак пищевода — устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Как и всякое злокачественное новообразование, рак пищевода имеет тем более неблагоприятный прогноз, чем позднее выявлено заболевание. Раннее обнаружение рака способствует более выраженному эффекту, опухоли на 3-4 стадии обычно не подлежат полному излечению.

При прорастании раковой опухолью стенок пищевода поражаются окружающие ткани средостения, трахею, бронхи, крупные сосуды, лимфатические узлы.

Опухоль склонна к метастазированию в легкие, печень, может распространяться по пищеварительному тракту в желудок и кишечник.

Факторы риска развития рака пищевода

В настоящее время механизмы развития рака пищевода до конца не изучены.

Факторами, способствующими возникновению злокачественной опухоли, являются: курение, злоупотребление алкоголем, употребление излишне горячей и слишком холодной пищи, производственные вредности (вдыхание токсических газов), содержание тяжелых металлов в питьевой воде, химические ожоги пищевода при проглатывании едких веществ.

Регулярное вдыхание воздуха, содержащего пылевую взвесь вредных веществ (при проживании в задымленной местности, работе в непроветриваемых помещениях с высокой концентрацией производственной пыли), также может способствовать развитию рака.

Заболеваниями, способствующими развитию рака пищевода, является гастроэзофагеальная болезнь, ожирение, кератодермия. Грыжи пищевода, ахлозия (расслабление нижнего сфинктера пищевода) способствуют регулярному рефлюксу – забросу содержимого желудка в пищевод, что в свою очередь ведет к развитию специфического состояния: болезни Барретта.

Читайте также:  Передается ли рак?

Болезнь Баррета (пищевод Баррета) характеризуется перерождением эпителиальной выстилки пищевода по типу желудочного эпителия. Это состояние считают предраковым, как и большинство эпителиальных дисплазий (нарушений развития ткани). Отмечено, что рак пищевода чаще возникает у лиц старше 45 лет, мужчины страдают им в три раза чаще женщин.

Развитию рака способствует питание, содержащее недостаточное количество овощей, зелени, белка, минералов и витаминов. Нерегулярное питание, склонность к перееданию также оказывают негативное влияние на стенки пищевода, что может способствовать снижению защитных свойств. Одним из факторов озлокачествления предраковых образований является снижение иммунитета.

Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

  • по стадии (Т0 – предрак, карцинома, неинвазивная эпителиальная опухоль, Т1 – рак поражает слизистую, Т2 — опухоль прорастает в подслизистый слой, Т3 – поражены слои вплоть до мышечного, Т4 – проникновение опухоли сквозь все слои стенки пищевода в окружающие ткани);
  • по распространению метастазов в региональных лимфоузлах (N0 – нет метастазов, N1 – есть метастазы);
  • по распространению метастазов в отдаленных органах (М1 – есть, М0 – нет метастазов).

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Симптомы рака пищевода

Рак пищевода ранних стадий чаще всего не проявляется клинически, симптоматика начинает проявляться при наличии уже довольно крупной опухоли, мешающей продвижению пищи. Самым распространенным симптомом рака пищевода является расстройство глотания – дисфагия. Больные стремятся принимать жидкую пищу, более твердая застревает в пищеводе, создавая ощущение «комка» за грудиной.

При прогрессировании опухоли может отмечаться болезненность за грудиной, в глотке. Боль может отдавать в верхнюю часть спины. Снижение проходимости пищевода способствует возникновению рвоты. Как правило, продолжительный недостаток питания (связанный с затрудненным приемом пищи) приводит к общей дистрофии: снижению массы тела, расстройству работы органов и систем.

Часто рак пищевода сопровождается постоянным сухим кашлем (возникает рефлекторно как следствие раздражения трахеи), охриплостью (хронический ларингит). На терминальных стадиях развития опухоли в рвоте и кашле можно обнаружить кровь.

Все клинические проявления рака пищевода неспецифичны, но требуют безотлагательного обращения к врачу.

Регулярного диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога требуют больные, страдающие болезнью Баррета, как лица с высоким риском развития рака пищевода.

Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода.

Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости.

При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы.

УЗИ брюшной полости дает информацию о наличие метастазов рака пищевода.

МСКТ и магнитно-резонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) дополняет эти исследования, выявляя злокачественные ткани. При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров.

Лечение рака пищевода

Тактика лечения рака пищевода зависит от его локализации, размера, степени инфильтрации стенки пищевода и окружающих тканей опухолью, наличием или отсутствием метастазов в лимфоузлах и других органах, общего состояния организма.

Как правило, в выборе терапии принимает участие несколько специалистов: гастроэнтеролог, онколог, хирург, специалист по лучевой терапии (радиолог).

В большинстве случаев комбинируют все три основных методики лечения злокачественных новообразований: хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей, радио-лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в резекции части пищевода с опухолью и прилежащими тканями, удаление располагающихся рядом лимфатических узлов.

После чего оставшийся участок пищевода соединяют с желудком. При этом для пластики пищевода могут использовать как ткань самого желудка, так и кишечную трубку.

Если опухоль не подлежит полному удалению, то ее иссекают частично, чтобы освободить просвет пищевода.

В послеоперационном периоде пациенты питаются парентерально, пока не восстановится возможность употреблять пищу обычным способом. Для предупреждения развития инфекции в послеоперационном периоде больным назначают антибиотикотерапию. Для уничтожения оставшихся злокачественных клеток дополнительно возможно проведение курса лучевой терапии.

Лучевая противораковая терапия заключается в облучении пораженного участка тела рентгеновским излучением высокой интенсивности.

Существует внешняя радиационная терапия (облучение проводят из внешнего источника в область проекции облучаемого органа) и внутренняя радиотерапия (облучение введенными в организм радиоактивными имплантантами).

Нередко лучевая терапия становится методикой выбора при невозможности осуществления хирургического удаления опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода применяется в качестве вспомогательного метода подавления активности раковых клеток. Химиотерапию проводят с помощью сильных цитотоксических препаратов. Больным, которым невозможно произвести хирургическую коррекцию просвета пищевода, с целью облегчения глотания показана фотодинамическая терапия.

Эта методика заключается в ведении в опухолевую ткань светочувствительного вещества, после чего воздействуют на рак лазером, разрушая его. Однако добиться с помощью этой методики полного уничтожения злокачественного образования нельзя – это паллиативная терапия.

По окончании курса противоопухолевого лечения все больные обязательно находятся на онкологическом учете и регулярно проходят комплексное обследование.

Осложнения рака пищевода и его лечения

Основное осложнение рака пищевода – это похудание, возникающее в результате прогрессирующей дисфагии. Также могут возникать различные алиментарные расстройства (алиментарная дистрофия, гиповитаминоз) как следствие недостаточности питания. Злокачественная опухоль может осложняться присоединением бактериальной инфекции. Помимо этого, опухоль может изъязвляться и кровоточить.

Химиотерапия зачастую сопровождается выраженными побочными эффектами: облысение (алопеция), тошнота и рвота, диарея, общая слабость, головные боли. Пациенты, которым проводилась фотодинамическая терапия, должны избегать прямых солнечных лучей в ближайшие месяцы, поскольку их кожа приобретает особую чувствительность к свету.

Прогноз при раке пищевода

Излечение рака пищевода возможно на ранних стадиях, когда злокачественный процесс ограничен стенкой пищевода.

В таких случаях хирургическое иссечение опухоли в сочетании с радио-лучевой терапией дает весьма положительный эффект, есть все шансы к полному выздоровлению.

Когда рак обнаружен уже на стадии метастазирования и опухоль прорастает в глубокие слои, прогноз неблагоприятный, полное излечение, как правило, невозможно.

В тяжелых случаях, старческом возрасте и при невозможности полного удаления опухоли применяют паллиативное лечение для восстановления нормального питания. Выживаемость пациентов с неоперированным раком пищевода не превышает 5%.

Профилактика рака пищевода

Специфической профилактики рака пищевода не существует. Желательно избегать курения и злоупотребления алкоголем, регулярно проводить обследование пищеварительного тракта на предмет заболеваний, являющихся предраковыми состояниями, следить за своим весом.

В случае имеющейся гастроэзофагеальной болезни регулярно проводить эндоскопическое обследование. Больным с пищеводом Баррета показана ежегодная биопсия.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/esophageal-carcinoma

Предраковые заболевания и доброкачественные новообразования пищевода Пищевод Баррета

Предраковые заболевания и доброкачественные новообразования пищевода. Пищевод Баррета, потенциал малигнизации.

Предраковые изменения • ДИСПЛАЗИЯ — совокупность различных отклонений в развитии определенных органов, тканей или вообще отдельных клеток человеческого организма. • МЕТАПЛАЗИЯ — патологический процесс, при котором одна зрелая ткань замещается другой зрелой тканью.

Факторы риска • употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, • употребление сырой рыбы, крепких алкогольных напитков и курение. • высокий риск развития рака пищевода связан с недостаточным потреблением пищи, богатой витаминами.

• потребление чрезмерно горячего чая, опия, маринованных и соленых овощей — пищи, в которой ввиду неправильного хранения часто образуются грибы, в том числе и канцерогенные, а также канцерогенные нитрозамины Курение играет роль в развитии АП почти в 40% случаев, ожирение – в 33% случаев.

Предраковые заболевания = дистрофические изменения, которые при соответствующих условиях могут принять обратное развитие, заканчиваясь выздоровлением, а в других случаях переходят в рак Н. Н. Петров «Всякий рак имеет свой предрак, но не всякий предрак переходит в рак» В. С. Шапот

К заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака пищевода, относятся: • хронический эзофагит • тилоз • сидеропенический синдром (Пламмера-Винсона) • рубцовые стриктуры пищевода • дивертикулы пищевода • грыжа пищеводного отверстия • папилломовирусная инфекция • лейкоплакия • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Тилоз • – редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения в поколение аутосомнодоминантным путем. • У этих больных отмечается аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. • Риск развития РП на фоне эзофагита у этих больных в 5– 10 раза выше, чем в обычной популяции. • При этом в аномальном эпителии был найден ген 17 q 25.

Синдром Пламмера-Винсона • Синдром Пламмера–Винсона характеризуется хроническим эзофагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки пищевода, дисфагией. • Примерно у 10% этих больных развивается РП.

Патогенез рака при этом заболевании неясен.

Предполагают, что в основе его развития лежит эзофагит, развивающийся на фоне хронического дефицита железа и травматизации слизистой оболочки ригидного, фиброзированного участка пищевода.

Рубцовые стриктуры пищевода = сужения просвета пищевода на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода, сопровождающиеся его деформацией • Часто формируются в местах физиологических сужений • Могут быть полными/неполными, короткими и протяженными • Вероятнее всего, рубцовая ткань нарушает нормальную трофику и иммунную регуляцию регенерации эпителия, что может приводить к возникновению ее патологии, лежащей в основе последующей атипии эпителия и малигнизации. • Наиболее эффективным методом лечения является бужирование

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы = смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в заднее средостение.

• Бывают врожденными/приобретенными, также скользящими/параэзофагеальными. • Наблюдаются чаще у гиперстеников, стариков, беременных, а также при ожирении.

• Грыжи ПОД ведут к слабости пищеводной заслонки – несостоятельность сфинктера приводит к возникновению частых рефлюксов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь = хроническое рецидивирующее заболевание пищевода, характеризующееся спонтанным или регулярным забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

• В случае длительного течения воспалительный процесс распространяется и на мышечный слой, приводя к образованию пептических стриктур, периэзофагита, фиброзного медиастинита.

• Морфологические признаки: гипертрофия или атрофия плоского эпителия пищевода, увеличение количества сосочков с гиперемией их сосудов.

Пищевод Баррета • В 1957 г. N. R. Barret описал патологию (синдром Баррета), при которой нижний отдел пищевода был выстлан цилиндрическим эпителием. • Существует теория врожденного и приобретенного синдрома Баррета.

• Первая базируется на том факте, что у эмбриона пищевод вначале выстлан цилиндрическим эпителием (замена его плоскоклеточным эпителием происходит не полностью) • Вторая теория, согласно R. H.

Читайте также:  Как проверить кишечник на рак? советы онколога

Adler (1963), подразумевает три пути попадания цилиндрического эпителия в пищевод: • распространение кверху из желудка; • метаплазия плоского эпителия; • развитие из кардиальных (поверхностных) желез пищевода.

Пищевод Баррета • Является осложнением хронической ГЭРБ и характеризуется кишечной метаплазией плоского эпителия слизистой оболочки пищевода. • При пищеводе Баррета возрастает риск развития аденокарциномы пищевода.

• Необходимость выявления кишечной метаплазии объясняется тем фактом, что этот признак коррелирует с риском развития рака.

(О ней свидетельствует наличие бокаловидных клеток, с хорошо различимыми слизьсодержащими вакуолями) • Вариантами терапии являются резекция пищевода (эзофагэктомия) и новые методы — фотодинамическая терапия, лазерная аблация и эндоскопическое удаление участка слизистой оболочки.

(А) Нормальное пищеводножелудочное соединение. (Б) Пищевод Барретта. Определяются небольшие бледные участки многослойного плоского эпителия среди метаплазированной слизистой оболочки. (В) Гистологическая картина пищеводно-желудочного соединения при пищеводе Барретта.

Гистологическое строение стенки пищевода

Классификация (по происхождению и гистологическому строению) • эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы, кисты) • неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, невромы, миксомы, хондромы, гамартомы и др. ) Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли пищевода: 1. Лейомиома 2. Киста пищевода 3. Фиброма пищевода

Классификация доброкачественных новообразований пищевода (по характеру роста) внутрипросветные (экзофитные) • Лейомиомы, кисты и сосудистые опухоли.

• Обычно локализуются в нижней и средней трети пищевода. внутристеночные (эндофитные/интрамуральные) • Фибромы, липомы, аденомы, папилломы. • Растут на ножке или на широком основании.

Обычно локализуются в начальном и терминальном отделе пищевода.

Лейомиома пищевода • Составляет 50— 70% всех доброкачественных опухолей пищевода. • Приблизительно в половине случаев лейомиомы локализуются в нижней трети пищевода, в трети случаев — в средней трети.

• Каждая десятая лейомиома подвергается саркоматозному превращению. • Характеризуются медленным ростом.

а — лейомиома средней трети пищевода (прямая проекция); б — абдоминального отдела пищевода (боковая проекция)

Лейомиома пищевода • Макроскопически лейомиома представляет собой плотную опухоль, покрытую соединительнотканной капсулой. • Виды: солитарная и множественная лейомиома, распространенный и диффузный лейомиоматоз • Микроскопически лейомиома состоит из гладких мышечных волокон различной толщины, расположенных беспорядочно в виде завихрений.

Лейомиома пищевода

Киста пищевода • Киста представляет собой тонкостенное образование округлой формы, полости которого выстланы эпителием и содержат желтоватую жидкость – детрит (асептический распад) или гной. • Располагаются в подслизистом слое.

• Возможными осложнениями кист могут быть перфорация, кровотечение, нагноение, трансформация в рак.

В зависимости от происхождения: 1) ретенционные кисты; 2) кистозный, или фолликулярный эзофагит; 3) редубликацнопные кисты; 4) кисты, образующиеся из островков желудочной слизистой оболочки; 5) энтерогенные кисты пищевода; 6) бронхогенные кисты пищевода; 7) дермоидные кисты; 8) паразитарные кисты.

Сосудистые опухоли • Гемангиомы (капиллярные, кавернозные), лимфангиомы. • Распространенность около 0, 04% на основе данных, полученных при аутопсиях. • Частый клинический дебют – дисфагия и кровотечения. • Стандартов терапии нет по причине редкости патологии. Часто применяют эндоскопические резекции.

Фиброма пищевода • Фибромы пищевода развиваются в подслизистом слое и имеют признаки интраммуральных опухолей. В последующем может образовываться ножка (от входа до кардии). Поверхность опухоли может изъязвляться под действием механическим факторов.

Аденома пищевода • Могут располагаться в любом отделе пищевода, но чаще в шейном или абдоминальном. • Могут расти на широком основании или длинной ножке. • При эндоскопии красноватые, с четкими границами, иногда имеют дольчатое строение. • Легко кровоточат при контакте.

Папиллома пищевода • Плоскоклеточные папилломы представляют собой образования на широком основании с центральным стержнем из соединительной ткани и фиброваскулярными сосочками, покрытыми гиперпластичным плоским эпителием. • Имеют ровные или бугристые контуры с различным рельефом – сосочковым, бородавчатым, шагреневым.

Внешне напоминают цветную капусту. • Высокий индекс малигнизации! • Папилломы, вызванные HPV, называют кондиломами (вирусное повреждение плоского эпителия). • В редких случаях грануляционная ткань, растущая в виде воспалительного полипа или массы, инфильтрирующей стенку пищевода, напоминает злокачественное новообразование.

Такие образования называют воспалительными псевдоопухолями.

GIST пищевода • Развиваются из интерстициальных клеток Кахала, формирующих сеть в мышечной стенке ЖКТ и регулирующих ее активность по типу пейсмейкеров. • Основной механизм – гиперэкспрессия клетками тирозинкиназного рецептора с-KIT (CD 117) и его гиперактивация. • Достаточно часто ГИСО выявляется как случайная находка.

• Термин «доброкачественная опухоль» при ГИСО неприменим, так как они считаются потенциально злокачественными. • Более 95 % ГИСО экспрессируют KIT, что позволяет на сегодняшний день рассматривать его как универсальный маркер данного типа опухоли.

Для точного диагноза и принятия терапевтического решения необходимо иммуногистохимическое исследование для выявления экспрессии онкобелка KIT (CD 117).

GIST пищевода • Опухоль в основном поражает подслизистую оболочку, распространяясь в стенку ЖКТ. Возможно изъязвление слизистой оболочки. В преобладающем большинстве крупных опухолей наблюдаются центральный некроз и кистозные полости с кровоизлияниями. • Такие опухоли ошибочно могут быть приняты за кисту поджелудочной железы и забрюшинную кисту.

Гранулярно-клеточная опухоль 2 -ая по частоте среди неэпителиальных опухолей пищевода Протекает зачастую бессимптомно. Злокачественный потенциал высокий при наличии некрозов, увеличении митозов, увеличения ядрышек и высокий индекс Ki 67. • Микроскопически состоит из скоплений яйцевидных или полигональных клеток, разделенные коллагеновыми волокнами.

Гранулярно-клеточная опухоль

Гранулярно-клеточная опухоль Fanburg-Smith et al.

предложили 6 гистологических критериев злокачественности: увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, полиморфизм ядер, некрозы, уменьшение опухолевых клеток, везикулярные ядра с выраженными(выпуклыми) ядрышками количество митозов больше 2 в 10 полях зрения. Они поделили гранулярно-клеточные опухоли на 3 группы: • 1. Доброкачественные (нет критериев или фокальный плейоморфизм) • 2. Атипичные (1 -2 критерия) • 3. Злокачественные (3 -6 критериев)

Гранулярно-клеточная опухоль Nasser et al. предложили более простые и практичные диагностические критерии. Они базируются на наличии некрозов (в одиночных клетках или зоне) и/или митозы (согласно Fanburg-Smith критериям).

Если нет ни одного из критериев то опухоль обозначают как доброкачественную. Если есть хоть один из критериев – опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности.

Они считали метастазы единственным знаменателем, демонстрирующим злокачественные опухоли.

Клинические проявления Внутристеночные опухоли часто не дают никаких симптомов! • • • дисфагия боли за грудиной или в эпигастрии диспепсические явления респираторные нарушения регургитация потеря аппетита слюнотечение постоянное ощущение инородного тела в пищеводе респираторные симптомы (кашель, одышка, частые воспалительные заболевания бронхов и легких) • сердцебиение, боли в сердце

Диагностика — эндо. УЗИ • Чреспищеводное или эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) особенно информативно при описании опухолей, ограниченных слизистоподслизистым слоем, т. е. в тех случаях, когда КТ, ЯМР, ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое поражение.

Диагностика — эзофагоскопия • Симптом шатра: слизистая оболочка над опухолью может быть приподнята при помощи биопсийных щипцов как шатер • Признак Шиндлера: конвергенция складок слизистой оболочки к опухоли в виде дорожек • Симптом подушки: поверхность опухоли может быть вдавлена при нажатии на нее биопсийными щипцами Иногда патология при эзофагоскопии не определяется! Это может быть обусловлено тем, что эзофагоскоп смещает опухоль и свободно проходит мимо.

Диагностика – рентген-контрастное исследование • Ровные и четкие контуры • Округлая или овальная форма • Сохраненный рельеф слизистой с симптомом «обтекания» — полуовальный дефект наполнения с четкими контурами — веретенообразное расширение пищевода — в боковой проекции характерен резко очерченный угол между краем опухоли и неизмененной стенкой пищевода. — при глотании — синхронное смещение тени опухоли

Диагностика — КТ • Показана при больших интрамуральных опухолях, когда имеется подозрение на поражение средостения (саркома, агрессивный фиброматоз и пр. ).

• Основой активного выявления является динамическое эндоскопическое наблюдение с повторными биопсиями из участков измененной слизистой оболочки. Одним из современных методов ранней диагностики рака являет ся эзофагоскопия с витальной окраской слизистой обо лочки пищевода.

С этой целью используются абсорбци онные красители, к которым относятся: растворы Люго ля и метиленового синего. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет нормальный, гликогенсодержащий плоский эпителий, за счет связывания йода.

Патологи чески измененные участки слизистой оболочки пищево да (метаплазированный цилиндрический эпителий при ПБ, эрозии и рубцы при рефлюксэзофагите, рак) оста ются не окрашенными.

Раствор метиленового синего ак тивно абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии, что проявляется наличием окрашенных в го лубой цвет участков на фоне бледнорозовой неизменен ной слизистой оболочки пищевода.

Лечение доброкачественных опухолей оперативное. 5 видов операций: 1) удаление опухоли через рот; 2) эндоскопическое удаление опухоли; 3) энуклеацию опухоли; 4) иссечение опухоли с участком стенки пищевода; 5) резекцию пищевода.

Удаление опухоли через рот • Данный вид операции применяют при полипах начального отдела пищевода

Эндоскопическое удаление опухоли • Прибегают при небольших полипах па узкой ножке. • Операция заключается в пересечении ножки опухоли петлей, щипцами или с помощью электрокаутера через эзофагоскоп.

Энуклеация опухоли • При небольших опухолях • Рассекают и отодвигают в сторону мышечную оболочку над опухолью. Последнюю берут на держалку и, подтягивая, выделяют из окружающих тканей. При выделении узла следует соблюдать максимальную осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода.

Иссечение опухоли с участком стенки пищевода • Применяют при плотной спайке опухоли со слизистой оболочкой, а также при небольших впутрипросветных опухолях. • Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают, при больших дефектах прибегают к пластике.

Резекция пищевода • При обширных циркулярных опухолях

К осложнениям доброкачественных опухолей относятся • кровотечение вследствие изъязвления слизистой оболочки, покрывающей опухоль; • нагноение и перфорация кисты; • малигнизация опухоли.

Список литературы: • • А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА – МОСКВА «МЕДИЦИНА «, 2000 А. Д. ШАЛИМОВ, В. Ф. САЕННО, С. А. ШАЛИМОВ «Хирургия пищевода» — МОСКВА, «МЕДИЦИНА» , 1975 «Доброкачественные новобразования пищевода» , презентация студента 6 круса лечебного факультета Лысенко А. Внутренние болезни: учебник –Стрюк Р. И. , Маев И. В.

2008 ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ по Роббинсу и Котрану – Москва, Логосфера, 2016 Статья А. В. Янкина, КОД «РАК ПИЩЕВОДА: ОТ СТАТИСТИКИ К ДИАГНОСТИКЕ» журнал ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 4, № 2 – 2003 Доклад Д. А. Носова «Гастроинтестинальные стромальные опухоли: новая нозологическая единица и современные возможности лечения» Онкология : учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев.

2010

Источник: http://present5.com/predrakovye-zabolevaniya-i-dobrokachestvennye-novoobrazovaniya-pishhevoda-pishhevod-barreta/

Ссылка на основную публикацию